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莒县永昌路桥工程有限公司“6·14”淹溺一般事故调查报告
索引号: 1165432301051526XA/2019-038 公开目录: 救灾 发布日期: 2019年08月12日
主题词: 发布机构: 政府办 文    号:
 

2019年6月14日17时05分许,沙漠明渠329公里476米处,沙漠明渠防浪墙浸塑网校正施工现场发生一起淹溺事故,造成1人死亡,直接经济损失95万元。

事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定,福海县人民政府成立了由政府副县长为组长,县应急管理局党组书记为副组长,县应急管理局、县人力和社会保障局、县监察委员会、县总工会、县公安局、县水利局等业务人员组成的事故调查组,同时邀请县人民检察院、县政府法律顾问执业律师参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将调查结果报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故单位及个人基本情况

(1)承包方基本情况:

中石化胜利建设工程有限公司,成立时间:2001年4月5日。注册资本:贰亿柒仟柒佰叁拾贰万元整;企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);住所:山东省东营市东营区北二路222号;法定代表人:纪国庆;营业期限:2001年4月5日至2021年4月4日,经营范围:公路、铁路工程、港口与航道工程、房建、水利水电、市政公用、石油化工工程、建筑装饰装修、钢结构、地基与基础、建筑工程结构补强、环保工程、机电设备安装、消防设施、建筑智能化工工程及爆破工程勘察、设计、施工等经营范围。

中石化胜利建设工程有限公司(以下简称:胜利建工)取得了建筑业企业资质证书,批准日期:2017年9月20日,有效期至2021年1月13日,资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级;公路工程施工总承包壹级;水利水电工程施工总承包壹级;市政公用工程施工总承包壹级;钢结构工程专业承包壹级;公路路面工程专业承包壹级。

中石化胜利建设工程有限公司取得了安全生产许可证,批准日期:2017年6月26日。经营类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);单位地址:山东省东营市东营区北二路222号;法定代表人:纪国庆;许可范围:建筑施工;有效期:2017年7月12日至2020年7月11日。

新疆额尔齐斯河流域开发工程建设管理局将沙漠明渠5#、7#、8#、9#退水渠接长改造工程发包给中石化胜利建设工程有限公司。

(2)分包方基本情况:

1、劳务分包方:莒县永昌路桥工程有限公司,成立时间:2015年3月11日。注册资本:陆佰捌拾万元整;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:山东省日照市莒县城区文化中路北侧世纪家园2号楼1单元501室;法定代表人:史俊东;营业期限:2015年3月11日至2035年3月12日,经营范围:路桥工程、水利工程、水电工程、市政工程、园林绿化工程、土石方工程、钢结构制作安装、室内装饰工程、房屋建筑工程施工、建筑机械设备租赁、汽车租赁、建筑劳务分包(绿化建筑、水利建筑);水电暖安装;石材、五金建材销售;普通货物运输、货物专用运输(集装箱、罐式)。

莒县永昌路桥工程有限公司取得了建筑业企业资质证书,批准日期:2016年6月27日,资质等级:施工劳务分包不分类别和等级。可承担各类劳务作业。

莒县永昌路桥工程有限公司取得了安全生产许可证,批准日期:2017年8月25日。经营类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:山东省日照市莒县城区文化中路北侧世纪家园2号楼1单元501室;法定代表人:史俊东;许可范围:建筑施工;有效期:2017年8月25日至2020年8月24日。

中石化胜利建设工程有限公司将沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程的劳务(需要人工配合的施工项目)分包给莒县永昌路桥工程有限公司。

2、机械设备租赁方:布尔津县振宏机械租赁部,注册时间:2018年10月23日。经营者:陈彪;类型:个体户;组成形式:个人经营;经营范围:建筑工程机械与设备租赁;机械租赁;柜台、脚手架、模板、起重机械、汽车租赁;道路运输。经营地址:新疆阿勒泰地区布尔津县额河路。

中石化胜利建设工程有限公司与布尔津县振宏机械租赁部签订了设备租赁合同(合同中明确设备带操作人员)。

3、劳务分包方与机械设备租赁方之间的关系:劳务分包方莒县永昌路桥工程有限公司授权委托机械设备租赁方布尔津县振宏机械租赁部的经营者陈彪负责处理沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程所有劳务施工活动。王户户为陈彪雇佣的负责布尔津县振宏机械租赁部和莒县永昌路桥工程有限公司沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程劳务队现场负责人。

二、事故经过及救援情况

(一)事故发生经过

由于临时任务需要将沙漠明渠的浸塑网变形部分进行修整。6月10日中石化胜利建设工程有限公司张迎晨(中石化胜利建设工程有限公司沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程承包人委派的履行劳务合同的项目经理)口头将此项工作安排给了莒县永昌路桥工程有限公司,按照天工220元/人﹒天结算给莒县永昌路桥工程有限公司。2019年6月14日,布尔津县振宏机械租赁部施工现场负责人兼莒县永昌路桥工程有限公司劳务现场负责人王户户安排杨家琪、李元超等二人在沙漠明渠桩号329公里处用榔头敲击立杆的方式校正防浪墙上安装的浸塑网。下午17时左右,李元超称榔头掉入放水渠了,预翻越围栏打捞,杨家琪劝阻未果。李元超翻越围栏并脱去鞋袜进行第一次打捞未成功。随后要求杨家琪拉着他的手进行打捞。在李元超和杨家琪打捞过程中,李元超脚下一滑两人一同跌入水渠。胡智(与杨家琪乘车一同前来玩耍的其他企业人员)在渠边打电话找人求助,与沙漠管理处一站站长杨福林将靠近渠边的杨家琪救起。冲入渠中部的李元超被水冲走,不知去向。6月26日10时左右兵团农十二师二二二团一连三支六斗一号泵房西侧30米一闸门处,发现一具男尸。7月4日经DNA统一认定,确认该男尸系6月14日失踪的李元超。

(二)事故伤亡人员及经济损失情况

本次事故共造成1人死亡(死者李元超、男、汉族、1994年11月23日出生,户籍地:陕西省武功县代家乡牛寨村262号)。此次事故造成直接经济损失95万元。

(三)应急救援情况

李元超落水失踪后,福海县、额河建管局、承包方、施工方采取不同方式参与搜救。

2019年6月14日17时05分,事故第一发现人胡智向沙漠管理处一站站长杨福林拨打了救助电话,杨福林接到电话后与胡智一同将杨家琪救起。杨福林在赶往现场救援的途中打电话通知了沙漠管理处和胜利建工项目部,胜利建工项目部领导立即组织人员到现场进行营救。6月26日兵团第十二师二二二团发现尸体。后经DNA统一认定,确认为失踪的李元超。

三、事故发生的原因和事故的性质

(一)事故原因

1、直接原因

李元超在未采取防护措施的情况下打捞榔头跌入水渠。是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

(1)莒县永昌路桥工程有限公司沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程劳务队负责人陈彪和现场负责人王户户对施工现场管理和检查不到位,现场缺乏应急、防护设施(设备),现场应急管理不到位,对现场员工安全培训教育和应急培训不到位,是事故发生的间接原因之一。

(2)莒县永昌路桥工程有限公司沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程劳务队未建立安全生产责任制,未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准,造成安全生产管理缺失,是事故发生的间接原因之二。

(3)莒县永昌路桥工程有限公司沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程劳务队对被派遣劳动者安全生产教育培训工作落实未到位,未进行岗位安全操作规程和安全操作技能的培训是事故发生的间接原因之三。

(4)中石化胜利建设工程有限公司作为承包方对莒县永昌路桥工程有限公司安全管理缺失,监督、检查和考核流于形式,未落实总承包方的安全管理职责是事故发生的间接原因之四。

(二)事故性质

经调查认定,莒县永昌路桥工程有限公司“6·14” 一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)免予追究责任人员

李元超(沙漠明渠的浸塑网变形部分进行校正的劳务人员)在未采取防护措施的情况打捞榔头跌入水渠对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免予追究责任。

(二)建议移送司法机关处理的责任人员

1、陈彪(布尔津县振宏机械租赁部经营者兼莒县永昌路桥工程有限公司授权负责沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程劳务队负责人)未履行主要负责人对安全生产工作负有的职责,未建立本单位安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;对此次事故负主要领导责任。

建议:移交公安机关,依法追究刑事责任。

2、王户户(布尔津县振宏机械租赁部兼莒县永昌路桥工程有限公司沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程劳务队现场负责人)未履行安全生产管理人员应履行的职责,未组织拟订安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;未及时排查生产安全事故隐患,提出消除隐患的建议;对此次事故负有管理责任。

建议:移交公安机关,依法追究刑事责任。

(三)建议给予行政处罚的责任单位和责任人员

1、莒县永昌路桥工程有限公司沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程劳务队在开展校正沙漠明渠浸塑网工作前未对从业人员进行安全生产教育和培训,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识、未建立安全生产责任制。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二款规定“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业;生产经营单位使用被派遣劳动者的,应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理,对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训”;违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二款规定“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容;生产经营单位应当建立相应机制,加强对安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的落实。” 莒县永昌路桥工程有限公司对此事故负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(1)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款。”

建议:给予莒县永昌路桥工程有限公司25万元的罚款。

2、中石化胜利建设工程有限公司对莒县永昌路桥工程有限公司沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程劳务队未建立安全生产责任制、安全生产负责人和管理人员履行职责不到位,安全管理缺失,监督、检查和考核流于形式。作为总承包单位对分包单位的安全生产管理缺位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改”。中石化胜利建设工程有限公司对此事故负有安全生产责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(1)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款。”

建议:给予中石化胜利建设工程有限公司25万元的罚款。

3、陈彪(布尔津县振宏机械租赁部经营者兼莒县永昌路桥工程有限公司授权负责沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程劳务队负责人)未履行主要负责人对安全生产工作负有的职责,未建立本单位安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项:“生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责,导致发生安全事故的,发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款。”

建议:对陈彪处以其个人2018年度年收入30%的罚款。

4、王户户(布尔津县振宏机械租赁部兼莒县永昌路桥工程有限公司沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程劳务队现场负责人)未履行安全生产管理人员应履行的职责,未组织拟订安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;未及时排查生产安全事故隐患,提出消除隐患的建议;对此次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项:“生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责,导致发生安全事故的,发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款。”

建议:对王户户处以其个人2018年度年收入30%的罚款。

5、史俊东(莒县永昌路桥工程有限公司法定代表人。对莒县永昌路桥工程有限公司沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程劳务队在开展校正沙漠明渠浸塑网工作前未对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识、未建立安全生产责任制、生产安全事故隐患排查不彻底的问题失察。对此次事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项:“生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责,导致发生安全事故的,发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款。”

建议:对史俊东处以其个人2018年度年收入30%的罚款。

6、张迎晨(中石化胜利建设工程有限公司沙漠明渠5#、7#退水渠接长改造工程承包人委派的履行劳务合同的项目经理)在开展沙漠明渠防浪墙浸塑网校正施工前未履行对分包单位的安全生产工作统一协调、管理,未定期进行安全检查,发现安全问题。对此次事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项:生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责,导致发生安全事故的,发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款。

建议:对张迎晨处以其个人2018年度年收入30%的罚款。

(四)其他建议

责成福海县水利局向福海县人民政府作出深刻书面检查。县人民政府约谈水利局相关负责人。

五、事故防范和整改措施建议

为吸取事故教训,认真贯彻“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,进一步做好今后的安全生产工作,确保生产安全,特提出如下防范措施和建议:

(一)强化行业监管职责。各部门(单位)要认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则。县水利局要对辖区内水利工程进行安全隐患排查工作,对不符合安全生产条件的,一律停止施工建设,确保水利工程建筑施工领域的安全生产。

(二)吸取事故教训、举一反三。负有安全监管的单位,要认真吸取事故教训,坚持以人为本、生命至上的理念。开展警示安全教育和培训,提高员工的安全意识。全面开展反“三违”活动,及时消除本行业、本领域的安全隐患。按照“四个一律”、“五个一批”的要求,加大对违法行为的打击力度,不手软、不推诿,确保各行业、各领域安全生产平稳运行。

(三)落实企业安全生产主体责任。各企业严格落实安全生产主体责任。通过签订安全生产目标责任书的形式,将安全生产责任分解落实到各部门责任人,各部门负责人再以责任书形式落实到班组,班组落实到岗位和职工个人。责任书根据各级人员不同的职责进行区分,明确安全生产的责、权、利,形成一种有效的激励和约束机制。

(四)深化安全生产教育培训。对从业人员进行安全生产教育和培训,确保从业人员具备必要的安全生产知识,掌握岗位的安全操作技能和事故应急处理措施,增强事故预防和应急处理能力。严格落实未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业这条红线;建立健全安全生产教育和培训档案,并如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。将安全教育培训工作与具体隐患结合起来,做到安全生产教育培训针对性强,涉及面广的要求。

(五)提升全民安全生产意识。各部门和单位要深刻吸取事故教训,痛定思痛,举一反三,充分认识当前安全生产的严峻形势,充分认识加强安全生产工作的极端重要性和现实紧迫性,坚守“发展决不能以牺牲生命为代价”这条红线,把安全生产责任落实到岗位、落实到人头,将安全发展的理念贯穿到经济社会发展和企业及各类生产经营单位生产建设经营全过程,正确处理安全与生产、安全与发展、安全与效益的关系,始终把安全生产放在首位,切实加强领导,建立健全安全生产责任体系,全面落实责任,层层狠抓落实,深入、持久、彻底地排查治理安全隐患,严格落实各项防范措施,严密防范各类事故的发生。

莒县永昌路桥工程有限公司“6·14”淹溺事故调查组

2019年8月12日

       

 福海县人民政府开办 福海县人民政府办公室主办 福海县电子政务管理办公室承办

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